Medl. Nr.
Jeg har deltaget før i år:
Navn
Bemærkninger (fx allergier)
Adresse
Postnummer og by
E-mail
Telefon
Sygdom
Fødselsår på sygdomsramt
Pårørende
Må jeres navne, adresser, telefonnummer, mailadresse, samt sygdom blive påført på en deltagerliste, der udleveres til alle andre deltagere: Ja Nej